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Formualire d'inscription au registre plan neige

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oui non
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  1. Le Maire est tenu d'établir une liste des personnes vulnérables qui demandent à être recensées afin de
    bénéficier d'un soutien durant les périodes climatiques. À cette fin, vous devez compléter ce formulaire.

    TOUS LES CHAMPS DOIVENT ETRE REMPLIS    /  1 formulaire par personne

     

  2. Avez-vous 60 ans et plus ? * oui non
  3. Vous êtes bénéficiaire : * D'une invalidité > 80 % De l'APA (Gir 1 à 3) Ni l'un, ni l'autre
  4. ficiaire dePersonne étant béné l'APA ou ayant un handicap : Votre entourage (amis, voisins, famille) habite la commune Votre entourage (amis, voisins, famille) habite à proximité de la commune
  5. À quelle fréquence vous rend visite votre entourage (famille, amis, voisins) ? tous les jours 1 à 2 fois par semaine toutes les 2 à 3 semaines rarement
  6. Coordonnées de l'entourage :

  7. Personne n’ayant ni l’APA, ni de reconnaissance d’handicap :

  8. Vous vivez : seul(e) en couple avec un tiers (enfant, parent...), précisez :
  9. Vous avez des difficultés à marcher ? oui un peu non
  10. Vous vous déplacez (pharmacie, courses...) : jamais régulièrement difficilement et rarement seul(e) accompagné(e) par :
  11. Vous vous déplacez à l'aide : d'une canne d'un déambulateur d'un fauteuil
  12. À quelle fréquence sortez-vous (jardin, ville) ? tous les jours 1 à 2 fois par semaine toutes les 2 à 3 semaines rarement
  13. Vos courses sont faites par : vous votre entourage, précisez : votre aide à domicile
  14. Exercez-vous des activités (cartes, loto, belotte...) ? oui non
  15. Vous sentez-vous seul(e) chez vous ? oui non
  16. Si vous n'avez pas rempli ce questionnaire vous-même, précisez qui vous a aidé à le remplir : Nom, Prénom, Qualité (enfant, aide ménagère, voisin...) :
  17. Fait à Vaires-sur-Marne, le *
  18. Siganture numérique : *
    En signant ce questionnaire vous acceptez que votre nom figure sur une liste transmise à Monsieur le Préfet.

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