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oui non
Notification
par e-mail
  1. Un (1) formulaire par foyer résidant sur la commune

  2. NOM
  3. Prénom
  4. Résidant à l'adresse
  5. Commune : COUDOUX

    CP : 13111

  6. Nombre de personnes vivant à cette adresse
  7. Autorise l'utilisation des numéros de téléphone fixe, de téléphone portable, de télécopie et d'adresse email énumérés ci-après :

  8. Téléphone fixe
  9. Téléphone portable
  10. Télécopie
  11. Adresse email
  12. J'ai bien été informé :
    1. De l'utilisation qui sera faite de mes coordonnées
    2. Que l'adhésion à ce système d'alerte est facultative
    3. Qu'il ne sera fait aucun usage commercial des bases de données constituées
    4. Que je peux, à tout moment, mettre fin à cette adhésion par courrier recommandé

  13. Fait pour valoir ce que de droit
    Oui
(*) champs obligatoires

Si votre adresse n’est pas reconnue comme « normalisée », vous pouvez cliquer sur [non] et inscrire votre adresse habituelle.

Si votre adresse comporte un lieu-dit, merci de l’inscrire dans [N° et nom de votre voie].

Veuillez sélectionner au moins un rendez-vous.

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