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Objet
Madame
Monsieur
(*)
Demeurant (*) :
(*) PAVILLON
APPARTEMENT
MAISON
seront absents de la commune du
au
(*) 1
ère
personne à prévenir en cas de besoin M, Mme
Demeurant :
Tel Domicile
Tel Portable
2
ère
personne à prévenir en cas de besoin M, Mme
Demeurant :
Tel Domicile
Tel Portable
Votre adresse de vacances (*)
Tel Domicile
Tel Portable
Votre domicile est-il muni :
d'un code de portail
OUI
NON
d'un système d'alarme
OUI
NON
d'un simulateur de présence (*)
OUI
NON
1°) Éclairage (*)
OUI
NON
A quel endroit :
2) Son (*)
OUI
NON
Etes-vous détenteur d'une ou plusieurs armes à feu (*) :
OUI
NON
AUTORISEZ-VOUS LA POLICE MUNICIPALE A S'INTRODUIRE DANS VOTRE JARDIN EN CAS DE NECESSITE (*)
OUI
NON
Possibilité d'un stationnement d'un véhicule devant votre habitation ou dans votre garage:
Marque:
Type:
Couleur:
Immatriculation:
Emplacement:
OBSERVATIONS PARTICULIERES (ramassage du courrier ou arrosage du jardin, par quelle personne?)
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