Dispositif canicule

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adresse normalisée oui adresse non normalisée non

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Notification

par e-mail par e-mail

J’accepte que les données à caractère personnel enregistrées lors de l’accomplissement de cette démarche soient conservées pour une durée de 24 mois à compter de la clôture de la démarche.

Justification de la durée de conservation : Durée nécessaire à la gestion de la demande *

Lire les Conditions Générales d’Utilisation du Logiciel (CGU)

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part. Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.

Je demande mon inscription :
en qualité de personne âgée de 65 ans et plus
en qualité de personne handicapée

IDENTIFICATION DE LA PERSONNE

* Mr Mme
* Nom :
* Prénom :
* Date de naissance :	(JJ/MM/AAAA)
* Adresse :
* Téléphone :
Portable :

PERSONNES A CONTACTER

* Avez vous près de vous :
De la famille : oui non
Des amis : oui non
Des voisins : oui non
Si oui, notez les personnes de votre entourage susceptibles d'intervenir en cas d'urgence :
1er personne :
Nom :
Prénom :
Qualité (enfant, ami, voisin, ...) :
Adresse :
Téléphone :
MENTION DE LEURS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :

2ème personne :
Nom :
Prénom :
Qualité (enfant, ami, voisin, ...) :
Adresse :
Téléphone :
MENTION DE LEURS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :

MENTION DE VOS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :


INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

* Avez-vous un ou des services intervenants à votre domicile : oui non
* Portage de repas à domicile : oui non
* Télé-assistance : oui non
* Service d'aide à domicile : oui non
Nom du service :
Téléphone du service :
* Service de soins infirmiers à domicile ou Infirmière libérale : oui non
Nom du service :
Téléphone du service :
Autres services :
* Avez-vous un médecin traitant : oui non
Nom du service :
Téléphone du service :

J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande. Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.

Dispositif canicule

Objet

Traitement de vos données à caractère personnel