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Dispositif canicule

Adresse normalisée
oui non
Notification
par e-mail

Je suis informé(e) que cette inscription est facultative et que ma radiation peut être effectuée à tout moment sur simple demande de ma part.

Je sollicite mon inscription sur le registre des personnes à contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
Je demande mon inscription :
 en qualité de personne âgée de 65 ans et plus
 en qualité de personne handicapée
IDENTIFICATION DE LA PERSONNE
* Mr    Mme 
* Nom :
* Prénom :
* Date de naissance :  (JJ/MM/AAAA)
* Adresse :
* Téléphone :
Portable :
PERSONNES A CONTACTER
* Avez vous près de vous :
De la famille : oui    non 
Des amis : oui    non 
Des voisins : oui    non 
Si oui, notez les personnes de votre entourage susceptibles d'intervenir en cas d'urgence :
1er personne :
Nom :
Prénom :
Qualité (enfant, ami, voisin, ...) :
Adresse :
Téléphone :
MENTION DE LEURS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :
2ème personne :
Nom :
Prénom :
Qualité (enfant, ami, voisin, ...) :
Adresse :
Téléphone :
MENTION DE LEURS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :
MENTION DE VOS PERIODES D'ABSENCE ENTRE JUIN ET AOUT :
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
* Avez-vous un ou des services intervenants à votre domicile : oui    non 
* Portage de repas à domicile : oui    non 
* Télé-assistance : oui    non 
* Service d'aide à domicile : oui    non 
Nom du service :
Téléphone du service :
* Service de soins infirmiers à domicile ou Infirmière libérale : oui    non 
Nom du service :
Téléphone du service :
Autres services :
* Avez-vous un médecin traitant : oui    non 
Nom du service :
Téléphone du service :
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées dans la présente demande.

Je suis informé(e) qu'il m'appartient de signaler aux services municipaux toute modification concernant ces informations, aux fins de mettre à jour les données permettant de me contacter en cas de déclenchement du plan d'alerte et d'urgence.
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