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Fiche de renseignements inscriptions ZAP' ADOS

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  1. Préparez les documents suivants à joindre à la fin de votre demande :

    • Copie d'un pièce d'identité
    • Justificatif de domicile

     

  2. Nom *
  3. Prénom
  4. Âge *
  5. Téléphone portable
  6. 1er responsable légal (mineurs) ou personne à contacter (majeurs)

  7. Nom *
  8. Prénom
  9. Téléphone portable
  10. Email
  11. 2ème responsable légal (mineurs) ou personne à contacter (majeurs)

  12. Nom
  13. Prénom
  14. Téléphone portable
  15. Email
  16. Droit à l'image

  17. J'AUTORISE L'EQUIPE PEDAGOGIQUE à : Photographier et Filmer mon enfant ou moi-même dans les animations qui seront intégrés aux différentes publications de la ville (Calais Mag, Site internet, Applications) et dans la Presse locale (Voix du Nord, Nord Littoral) *
    Oui
    Non
  18. J'AUTORISE L'EQUIPE PEDAGOGIQUE à : Reproduire, Représenter, Publier et Diffuser librement les images réalisées dans le cadre d'activités de diffusion audiovisuelle, éditoriale ou d'affiche promotionnelle *
    Oui
    Non
  19. Cas d'urgence

  20. Je déclare *
    Autoriser
    Ne pas autoriser
  21. Les membres de l’équipement Zap’Ados à prendre, conformément à la réglementation en vigueur, toutes les mesures qu’il jugerait utiles au cas où mon enfant aurait le besoin de soins urgents : Transport vers l’hôpital de Calais par le biais des pompiers. 

  22. Signature

  23. En tant que parent et/ou pratiquant, je certifie l'exactitude des renseignement portés ci-dessus *

Traitement de vos données à caractère personnel

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