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Dossier unique d'inscriptions : fiche enfant (un formulaire par enfant)

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  1. FICHE D'INSCRIPTIONS

    Un formulaire par enfant

  2. ENFANT

  3. Nom : *
  4. Prénom(s) : *
  5. Sexe : * Féminin Masculin
  6. Date de naissance (jj/mm/aaaa) : *
  7. Lieu de naissance : *
  8. Département / Pays : *
  9. Joindre une photo d'identité de l'enfant.

  10. VIE SCOLAIRE

  11. Niveau/ classe pour l'année 2020-2021 : *
  12. École : *
  13. Ville de scolarisation : *
  14. VIE PÉRISCOLAIRE

    Les familles doivent cocher la ou les cases correspondantes aux jours de fréquentation des services. Il appartient aux familles d’annuler les journées selon les modalités prévues dans le règlement (voir guide familial).

  15. RESTAURATION SCOLAIRE * Lundi Mardi Jeudi Vendredi Occasionnelle Aucun
  16. Régime alimentaire * Standard Sans porc PAI (Projet d'accueil individualisé)
  17. ACCUEIL MATIN (PRÉSCOLAIRE) Inscription nécessaire pour figurer sur la liste de pointage mais facturation à la présence. * Oui Non
  18. ACCUEIL SOIR (POSTSCOLAIRE) * Lundi Mardi Jeudi Vendredi Occasionnel (1 fois par mois) Aucun
  19. ACCUEIL SOIR APRÈS ÉTUDES * Lundi Mardi Jeudi Vendredi Occasionnel (1 fois par mois) Aucun
  20. PAS D'ÉTUDES SURVEILLÉES LES VEILLES DES VACANCES SCOLAIRES : INSCRIPTION ACCUEIL DU SOIR * Oui Non
  21. Les Inscriptions pour les MERCREDIS et les VACANCES SCOLAIRES s'effectuent sur des fiches à part dites AGENDAS DE PRÉINSCRIPTION.

  22. RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX

    Pour toute forme d’allergie, situation de handicap ou problème médical nécessitant un accueil spécifique, la mise en place d’un PAI (Protocole d’Accueil Individualisé) est obligatoire. Vous devez impérativement solliciter le directeur de l’école de votre enfant (procédure détaillée dans Le guide familial).

  23. Médecin traitant : *
  24. Numéro de téléphone : *
  25. Allergies : * Non Oui, précisez : PAI (joindre la copie)
  26. Traitement(s) en cours : * Non Oui, précisez PAI (joindre la copie)
  27. Vaccins à jour (dans tous les cas, joindre la copie de la page vaccins du carnet de santé) : * Non Oui
  28. Les enfants ne seront confiés qu’aux seules personnes figurant ci-après.

  29. RESPONSABLES DE L'ENFANT

  30. Responsable 1

  31. Nom : *
  32. Prénom : *
  33. Qualité : * Père Mère Tuteur Autre, précisez :
  34. Adresse postale :
  35. Numéro de téléphone du domicile :
  36. Numéro de téléphone mobile :
  37. Numéro de téléphone professionnel :
  38. Adresse e-mail :
  39. Responsable 2

  40. Nom :
  41. Prénom :
  42. Qualité : Père Mère Tuteur Autre, précisez :
  43. Adresse postale :
  44. Numéro de téléphone du domicile :
  45. Numéro de téléphone mobile :
  46. Numéro de téléphone professionnel :
  47. Adresse e-mail :
  48. AUTRES CONTACTS AUTORISÉS À RÉCUPÉRER L’ENFANT

    ►13 ans minimum

  49. Contact 1

  50. Nom d'usage : *
  51. Prénom : *
  52. Numéro de téléphone fixe :
  53. Numéro de téléphone mobile :
  54. Lien avec l'enfant : *
  55. Autorisé à récupérer l'enfant : * Oui Non
  56. À contacter en cas d'urgence : * Oui Non
  57. Contact 2

  58. Nom d'usage :
  59. Prénom :
  60. Numéro de téléphone fixe :
  61. Numéro de téléphone mobile :
  62. Lien avec l'enfant :
  63. Autorisé à récupérer l'enfant : Oui Non
  64. À contacter en cas d'urgence : Oui Non
  65. Contact 3

  66. Nom d'usage :
  67. Prénom :
  68. Numéro de téléphone fixe :
  69. Numéro de téléphone mobile :
  70. Lien avec l'enfant :
  71. Autorisé à récupérer l'enfant : Oui Non
  72. À contacter en cas d'urgence : Oui Non
  73. AUTORISATIONS PARENTALES

  74. Madame, Monsieur : *
  75. autorise n'autorise pas
  76. le responsable de la structure à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou d’accident de mon enfant, toutes les mesures d’urgence.

  77. autorise n'autorise pas
  78. le responsable de la structure à faire des vidéos et des photographies de mon enfant dans le cadre des activités de loisirs susceptibles de paraître dans les publications municipales y compris le site Internet et les réseaux sociaux de la Ville.

  79. Fait à : *
  80. Le : *
  81. Signature numérique : *
    Cochez pour signer

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