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  1. Vous devez joindre impérativement à votre demande les pièces suivantes :

    - Fiche sanitaire de liaison

    - Livret de famille (page enfant)

    - Page de vaccination du carnet de vaccination

     

  2. L'enfant :

  3. Nom : *
  4. Prénom : *
  5. Date de naissance : *
  6. Sexe : *
    Fille
    Garçon
  7. Classe : *
    Petite section
    Moyenne section
    Grande section
    CP
    CE1
    CE2
    CM1
    CM2
    Collège
  8. Père :

  9. Père - Autorité parentale
    Oui
    Non
  10. Père - Nom :
  11. Père - Nom d'usage :
  12. Père - Prénom(s) :
  13. Père - Téléphone fixe :
  14. Père - Téléphone mobile :
  15. Père - Adresse e-mail :
  16. Père - Adresse :
  17. Père - Code Postal :
  18. Père - Ville :
  19. Mère :

  20. Mère - Autorité parentale :
    Oui
    Non
  21. Mère - Nom :
  22. Mère - Nom d'usage :
  23. Mère - Prénom :
  24. Mère - Téléphone fixe :
  25. Mère - Téléphone mobile :
  26. Mère - Adresse e-mail :
  27. Mère - Adresse :
  28. Mère - Code postal :
  29. Mère - Ville :
  30. Situation familiale :

  31. Situation familiale des responsables légaux :
    mariés
    divorcés
    célibataires
    pacsés
    séparés
    union libre
    veuf
  32. Santé de l'enfant :

  33. L'enfant suit un traitement médical ? *
    Oui
    Non
  34. L'enfant souffre d'une allergie alimentaire ? *
    Oui
    Non
  35. Si autres, précisez ...
  36. L'enfant souffre d'une allergie non alimentaire ? *
    Oui
    Non
  37. Si oui, précisez ...
  38. Nom du médecin traitant : *
  39. Téléphone du médecin traitant : *
  40. Adresse du médecin traitant :
  41. Autorisations :

  42. L'enfant peut rentrer seul ? *
    Oui
    Non
  43. Les prises de vue de l'enfant sont autorisées ? *
    Oui
    Non
  44. L'établissement est autorisé à prendre des mesures d'urgence en cas de nécessité ? *
    Oui
    Non
  45. Si l'état de santé de l'enfant l'exige, autorisation de pratique d'actes chirurgicaux ? *
    Oui
    Non
  46. Personnes autorisées à venir chercher l'enfant :

  47. Personne 1 - Nom et prénom :
  48. Personne 1 - Téléphone :
  49. Personne 1 - Commune :
  50. Personne 1 - Lien de parenté :
  51. La personne est autorisée à venir chercher l'enfant ? *
    Oui
    Non
  52. Autorisation d'appeler la personne en cas d'urgence *
    Oui
    Non
  53. Personne 2 - Nom et prénom :
  54. Personne 2 - Téléphone :
  55. Personne 2 - Commune :
  56. Personne 2 - Lien de parenté :
  57. Autorisation de contacter la personne en cas d'urgence ?
    Oui
    Non
  58. La personne est autorisée à venir chercher l'enfant ?
    Oui
    Non
  59. Inscription ALSH du mercredi :

  60. Incription ALSH du mercredi
    Journée
    Matin
    Après-midi
  61. Avec repas
    oui
    non
  62. ALSH - Mercredi journée Toute l'année Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin
  63. ALSH - Mercredi matin Toute l'année Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin
  64. ALSH - Mercredi après-midi Toute l'année Septembre Octobre Novembre Décembre Janvier Février Mars Avril Mai Juin
  65. Inscription ALSH petites vacances :

  66. Inscription ALSH - Petites vacances :
    journée
    matin
    après-midi
  67. Avec repas
    oui
    non
  68. Inscription petites vacances - Journée vacances de la Toussaint vacances de Noël vacances d'hiver vacances de printemps
  69. Inscription petites vacances matin : vacances de la Toussaint vacances de Noël vacances d'hiver vacances de printemps
  70. Inscription petites vacances après-midi vacances de la Toussaint vacances de Noël vacances d'hiver vacances de printemps
  71. Observations :
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