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Plan canicule 2019 - Inscription sur le registre nominatif du CCAS

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  1. FORMULAIRE D'INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NOMINATIF
    DU CENTRE COMMUNAL D'ACTION SOCIAL DE CALAIS

    Le registre nominatif permet au personnel du CCAS d'assurer une veille sociale et médicale auprès des personnes recensées en cas de canicule.

    Pour signaler une personne à risque dans le cadre du plan canicule, saisissez ce formulaire et cliquez sur le bouton "Envoyer".

    Remarque : Le système d’inscription étant déclaratif, les personnes attestent sur l’honneur de leur qualité (pas de pièces justificatives à produire) sauf si cette inscription est réalisée par le représentant légal (extrait du jugement de tutelle à fournir). Un accusé réception par mail de la demande d’inscription est produit dans un délai de huit jours.
  2. Identité du bénéficiaire 

  3. Nom de naissance *
  4. Prénom *
  5. Date de naissance *
  6. N° Téléphone fixe et/ou portable *
  7. Adresse complète
  8. Situation

  9. Situation de famille *
    Vous vivez seul
    Vous vivez en couple ou avec une tierce personne
    Vous vivez en famille
  10. Vous avez de la visite *
    Tous les jours
    1 fois par semaine
    Moins d'1 fois par semaine
  11. Inscription en tant que *
    Personne âgée de plus de 65 ans
    Personne âgée de plus de 60 ans et RQTH
    Personne adulte handicapée AAH, PCH, carte d'invalidité
  12. Mode de déplacement dans le domicile * Seul(e) Canne Fauteuil roulant Déambulateur
  13. Mode de déplacement en dehors du domicile * Seul(e) Accompagné(e) Tous les jours 1 fois par semaine Rarement
  14. Soumis(e) à un traitement nécessitant une hospitalisation régulière Oui Non
  15. Mesure de protection (curatelle, tutelle) ?
    Oui
    Non
  16. Famille

  17. Avez-vous des enfants ? *
    Oui
    Non
  18. Personne à prévenir en cas d'urgence (Nom - Prénom) *
  19. Parenté
  20. Téléphone *
  21. Possède-t-elle les clefs du domicile ? *
    Oui
    Non
  22. Prise en charge sanitaire et sociale

  23. Nom du médecin traitant
  24. Téléphone
  25. Infirmière ? *
    Oui
    Non
  26. Service aide ménagère ? *
    Oui
    Non
  27. Portage des repas ? *
    Oui
    Non
  28. Téléassistance ? *
    Oui
    Non
  29. Date d'absence

  30. Période entre le 1er juin
  31. et le 31 août 2019
(*) champs obligatoires

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