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  1. L'enfant

  2. Nom *
  3. Prénoms *
  4. Date de naissance *
  5. Lieu de naissance *
  6. Classe

  7. Les parents

    Le Père

  8. Nom
  9. Prénoms
  10. Adresse (rue/lieu-dit, code postal, commune)
  11. Télléphone fixe
  12. Téléphone portable
  13. Courriel
  14. Profession
  15. Adresse de l'employeur
  16. Téléphone de l'employeur

  17. La Mère

  18. Nom
  19. Prénoms
  20. Adresse (rue/lieu-dit, code postal, commune)
  21. Téléphone fixe
  22. Téléphone portable
  23. Courriel
  24. Profession
  25. Adresse de l'employeur
  26. Téléphone de l'employeur

  27.  

  28. Situation familiale * Célibataire Vie maritale Pacsés Mariés Séparés Divorcés Veufs
  29. Autorité parentale conjointe (les deux parents ont le droit de récupérer l'enfant sans l'avis de l'autre parent) du père seulement (fournir le jugement) de la mère seulement (fournir le jugement)
  30. N° allocataire CAF
  31. N° allocataire MSA

  32. Situation médicale de l'enfant

  33. Nom du médecin traitant
  34. Adresse
  35. Téléphone
  36. Votre enfant est-il allergique ? * Non Oui (précisez quelles allergies et la conduite à tenir
  37. Observations diverses

  38. Facturation

  39. Mode de règlement Au ticket (occasionnellement: 2 repas maximum par semaine) Trimestriellement par chèque ou CB sur www.tipi.budget.gouv.fr Trimestriellement par prélèvement (fournir 1 RIB en pièce jointe)
  40. Règlement du restaurant scolaire municipal de Clairac, année scolaire 2018-2019