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Formulaire en ligne d'inscription au registre des personnes vulnérables

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oui non
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  1. Le Maire est tenu d'établir une liste des personnes vulnérables qui demandent à être recensées afin de
    bénéficier d'un soutien durant les périodes climatiques. À cette fin, vous devez compléter ce formulaire
    et le renvoyer ou le déposer auprès du service action sociale de la mairie.

    TOUS LES CHAMPS DOIVENT ETRE REMPLIS    /  1 formulaire par personne

     

  2. Avez-vous 65 ans et plus ? oui non
  3. Avez-vous + 60 ans et êtes-vous reconnu inapte au travail ? Oui Non
  4. Avez-vous une reconnaissance de handicap ? Oui, quel pourcentage ? Précisez : Non
  5. Percevez-vous une pension d'invalidité ? Oui Non
  6. Coordonnées de votre médecin traitant :
  7. Vous vivez : seul(e) en couple avec un tiers (enfant, parent...), précisez : dans un immeuble avec gradien sans gardien dans une maison avec jardin sans jardin
  8. Votre logement est équipé : de volets de stores
  9. Vous avez : un ventilateur une climatisation
  10. Vous bénéficiez : d'un service d'aide à domicile, coordonnées : de la téléassistance, nom du prestataire :
  11. Vous vous absentez pendant l'année, indiquez vos périodes d'absence :
  12. Noms et coordonnées (tél. et adresse) des personnes à prévenir en cas d'urgence :
  13. Si vous n'avez pas rempli le questionnaire vous-même, précisez qui vous a aidé à le remplir : Nom, Prénom, Qualité (enfant, aide ménagère, voisin...) :
  14. Fait à Vaires-sur-Marne, le *
  15. Siganture numérique : *
    En signant ce questionnaire vous acceptez que votre nom figure sur une liste transmise à Monsieur le Préfet.

  16. Une fois signé, cliquez sur ENVOYER, votre formulaire est alors envoyé automatiquement au service concerné.

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