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Demande d'inscription sur le registre des personnes vulnérables PAR UN TIERS

Demandeur

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oui non
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  1. Dans le cadre de son plan de prévention "canicule", le CCAS de la Ville de Plérin recense les personnes de plus de 65 ans ou les personnes en situation de handicap fragiles et isolées (sans famille ni ami dans la région).

    La période de canicule est définie par la Préfecture. Ce service ne fonctionnera donc qu'aux dates prévues par la Préfecture en cas de période caniculaire. Ainsi, en cas de canicule, les personnes inscrites seront contactées, en toute confidentialité, par des agents du CCAS pour s'assurer que tout va bien. En cas de problème ou de non-réponse, une alerte est enclenchée et peut être suivie d'une intervention à votre domicile.

    L'inscription est gratuite et volontaire. Les informations que vous communiquez sont confidentielles et la radiation interviendra sur simple demande de votre part.

    Pour tout renseignement complémentaire, vous pouvez contacter le CCAS au 02 96 79 82 04.

  2. PERSONNE À INSCRIRE


  3. L'inscription est demandée au titre de * de personne en situation de handicap de personne âgée
  4. Civilité *
    Madame
    Monsieur
  5. Nom *
  6. Prénom *
  7. Date de naissance *
  8. Adresse complète *
  9. Téléphone fixe *
  10. Téléphone mobile *
  11. Période(s) d'absence
  12. AUTRE PERSONNE À INSCRIRE (à la même adresse)


  13. Civilité
    Madame
    Monsieur
  14. Nom
  15. Prénom
  16. Date de naissance
  17. COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'INCIDENT


  18. Nom - Prénom *
  19. Qualité (enfant, parent, voisin, ami, aide ménagère, infirmière...) *
  20. Adresse complète *
  21. Téléphone fixe
  22. Téléphone mobile
  23. COORDONNÉES DE LA DEUXIÈME PERSONNE À CONTACTER EN CAS D'INCIDENT


  24. Nom - Prénom
  25. Qualité (enfant, parent, voisin, ami, aide ménagère, infirmière...)
  26. Adresse complète
  27. Téléphone fixe
  28. Téléphone mobile
  29. COORDONNÉES DU MÉDECIN À CONTACTER EN CAS DE PROBLÈME


  30. Nom - Prénom *
  31. Adresse *
  32. Téléphone fixe *
  33. Téléphone mobile

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