Votre compte

3. Demande de téléalarme

Adresse normalisée [?]
oui non
Notification
par e-mail
  1. Si demandeur différent du propriétaire du compte citoyen 

  2. Nom
  3. Prénom
  4. Date de naissance
  5. Téléphone
  6. Adresse
  7. Informations complémentaires

  8. Box internet :
    Oui
    Non
  9. Etat de santé :
    Autonome
    Semi-autonome
    Dépendant
  10. Personnes prêtes à intervenir sur site ("contact")
    Ces personnes doivent habiter à moins de 10 minutes

  11. Contact 1 :

  12. Nom :
  13. Prénom :
  14. Téléphone domicile :
  15. Téléphone portable :
  16. Lien avec la personne assistée :
  17. Contact 2 :

  18. Nom :
  19. Prénom :
  20. Téléphone domicile :
  21. Téléphone portable :
  22. Lien avec la personne assistée :
  23. Personnes à prévenir en cas d'accident ("référent")

  24. Référent 1 : 

  25. Nom :
  26. Prénom :
  27. Téléphone domicile :
  28. Téléphone portable :
  29. Référent 2 :

  30. Nom :
  31. Prénom :
  32. Téléphone domicile :
  33. Téléphone portable :
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