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Demande de dérogation de tonnage

Adresse normalisée
oui non
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par e-mail
  1. Demandeur

  2. Nom :
  3. Adresse :
  4. Nom du responsable :
  5. Téléphone :
  6. Fax :
  7. Portable :
  8. Entreprise

  9. Nom :
  10. Adresse :
  11. Nom du responsable :
  12. Téléphone :
  13. Fax :
  14. Portable :
  15. Cette dérogation de tonnage est nominative et ne pourra être utilisée par une autre entreprise que celle figurant sur le document et n´est valable que pour la période ci-dessous indiquée. Elle est précaire et révocable à tout instant sur ordre de la police municipale ou de la gendarmerie.
     

    Monsieur le Maire,

    J'ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance une dérogation de tonnage pour :

  16. Adresse du chantier :
  17. OBJET DE LA DEMANDE DUMENT JUSTIFIE En cas de délivrance d´une autorisation d´urbanisme, veuillez préciser le numéro
  18. ITINERAIRE DU CHANTIER chemins empruntés
  19. IMMATRICULATION DU OU DES VEHICULES DE L´ENTREPRISE ET POIDS TOTAL EN CHARGE
  20. PERIODE ET NOMBRE DE PASSAGES JOURNALIERS
  21. Je m´engage, en outre, à procéder à la réfection de la ou des voies en cas de dégradations dues à ces transports.

     

    Cette demande est à retourner au moins 15 jours avant le début des travaux.

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